Para ayudarnos a brindarle un mejor servicio, por favor imprima esta forma de reparación y llenela completamente. Incluya esta forma con el instrumento cuando sea enviado.

Fecha______/______/______ P.O. #___________________(Incluya por favor una copia)

Modelo________________________ Serie # ____________________________

El problema con el Instrumento___________________________________________

_________________________________________________________________

Artículos incluidos en la caja ________________________________________________

• Desinfecte por favor todos los instrumentos antes de enviar para la reparación •

Dirección de envío:

Su Nombre / Hospital de Dispensario ___________________________________________

Dirección de calle ____________________________________________________

Ciudad, Estado , Codigo Postal ____________________________________

Dirección para enviar la factura:

Su Nombre / Hospital de Dispensario ______________________________________________

Dirección de calle ____________________________________________________

Ciudad, Estado , Codigo Postal ___________________________________________________

Persona para Aprobar las Reparaciones:

Dirección de CORREO ELECTRONICO:____                   ___          ____@__               ___

Nombre___________________________ Teléfono # _________________________

Persona Familiarizada con este Equipo:

Nombre___________________________ Fax # ___________________________

No. Tarjeta de credito ________________________________ Fecha de  vencimiento: _______

Envíe a : Endoscope Repair Inc. 5757 Blue Lagoon Drive, Ste. 235 Miami, Florida 33126  USA  $50 USD de cargo sin reparacion!